近日，江蘇泰州市人民政府公布了一起事故的調(diào)查報(bào)告。2018年12月26日13時(shí)30分左右，揚(yáng)州佳鑫廢舊物資回收有限公司在泰州博豪電氣有限公司倉庫使用行車進(jìn)行廢舊變壓器裝車作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起起重傷害事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約240萬元人民幣。
直接原因
佳鑫公司在吊裝作業(yè)過程中，使用的吊帶磨損嚴(yán)重且未經(jīng)檢查，最大的有效承載力不滿足所吊載載荷需要而破斷。
間接原因
（1）吊裝作業(yè)過程中，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員與吊裝物體間未留安全退讓距離，造成吊運(yùn)物體墜落后傷人。
（2）佳鑫公司進(jìn)行吊裝作業(yè)，未制定操作規(guī)程，未對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行教育培訓(xùn)，未設(shè)置作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全區(qū)域，未確定專人現(xiàn)場(chǎng)統(tǒng)一指揮。
（3）博豪公司允許其他單位使用由本單位管理，但未經(jīng)檢測(cè)的行車和磨損嚴(yán)重的吊帶，但未提醒督促相關(guān)單位按規(guī)定檢查后使用。
附：事故調(diào)查報(bào)告全文
揚(yáng)州佳鑫廢舊物資回收有限公司
“12·26”一般起重傷害事故調(diào)查報(bào)告
2018年12月26日13時(shí)30分左右，揚(yáng)州佳鑫廢舊物資回收有限公司在泰州博豪電氣有限公司倉庫使用行車進(jìn)行廢舊變壓器裝車作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起起重傷害事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約240萬元人民幣。
依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）等法律法規(guī)的規(guī)定，根據(jù)泰州市人民政府授權(quán)，2018年12月27日，由泰州市安監(jiān)局牽頭，市公安局、總工會(huì)、質(zhì)監(jiān)局、醫(yī)藥高新區(qū)管委會(huì)派員組成的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委、市人民檢察院派員參加，對(duì)這起事故進(jìn)行調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、專家論證、綜合分析，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)單位和責(zé)任人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議�，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、基本情況
（一）事故單位情況
1．揚(yáng)州佳鑫廢舊物資回收有限公司（以下簡稱：佳鑫公司），（略）。
2．泰州博豪電氣有限公司（以下簡稱：博豪公司），（略）。
（二）廢舊變壓器回收過程
2018年12月10日左右，佳鑫公司在國家電網(wǎng)公司電子商務(wù)平臺(tái)，通過網(wǎng)絡(luò)投標(biāo)競(jìng)價(jià)取得江蘇省電力有限公司蘇州供電分公司廢舊變壓器回收權(quán)。
12月20日，佳鑫公司支付貨款后，到江蘇省電力有限公司蘇州供電分公司拿到提貨單，預(yù)備12月25日到中標(biāo)批次廢舊變壓器拆解點(diǎn)（博豪公司）提貨。
根據(jù)提貨單上的約定，廢舊變壓器由回收單位佳鑫公司負(fù)責(zé)裝車，裝車費(fèi)用自理，博豪公司負(fù)責(zé)配合。
2018年12月25日，佳鑫公司到博豪公司提貨。博豪公司審核提貨單后，安排人員用叉車協(xié)助佳鑫公司將銅、卷心鐵等裝車。剩余的廢舊變壓器約定第二天裝車，由于廢舊變壓器體積、重量（2噸左右）比較大，佳鑫公司負(fù)責(zé)人于某某跟博豪公司管理人員高某某說要使用行車來裝車。
12月26日12點(diǎn)30分左右，佳鑫公司裝貨卡車到博豪公司，準(zhǔn)備開始剩余的廢舊變壓器裝車。
（三）博豪公司廠房、設(shè)備所有權(quán)情況
經(jīng)查，博豪公司位于梅蘭西路108號(hào)的廠房系原泰州市雙寶機(jī)械制造股份有限公司廠房，由于與博豪公司實(shí)際控制人王某某之間存在債務(wù)糾紛，大約從2018年以來該廠房包括相關(guān)設(shè)備實(shí)際被博豪公司管理、使用。
發(fā)生事故的行車未辦理相關(guān)特種設(shè)備登記使用手續(xù)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
12月26日12點(diǎn)30分左右，佳鑫公司開始將廢舊變壓器裝車，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員使用博豪公司物資倉庫內(nèi)的行車進(jìn)行裝車，并直接使用了博豪公司放在現(xiàn)場(chǎng)未經(jīng)檢查的吊帶。
在吊裝作業(yè)過程中，佳鑫公司作業(yè)人員劉某某、王某某站在貨車后板上扶變壓器，王某某、王某某給需要吊裝的變壓器掛吊鉤，朱某某使用遙控器操作行車，吳某學(xué)、吳某業(yè)負(fù)責(zé)挑選變壓器。佳鑫公司法定代表人于某某中途來到作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，直到事故發(fā)生；博豪公司負(fù)責(zé)人周某某在吊裝過程中曾到過現(xiàn)場(chǎng)，并安排博豪公司工人陳某某幫助佳鑫公司操作行車，后回辦公室。
陳某某操作行車吊裝一臺(tái)變壓器后，離開吊裝現(xiàn)場(chǎng)到車間北邊進(jìn)行其他作業(yè)，朱某某繼續(xù)操作行車進(jìn)行吊裝作業(yè)，至13點(diǎn)30分左右，在吊裝第八臺(tái)變壓器過程中，朱某某操作行車將變壓器吊運(yùn)到卡車后板邊上時(shí)，吊帶突然破斷，變壓器失去平衡發(fā)生傾倒，從卡車上墜落至地面，將站在卡車附近操作行車的朱某某和王某某壓在下面。
（二）應(yīng)急處置情況
事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員立即撥打120急救和110報(bào)警，并用其他吊具將變壓器重新吊起來，救出被壓在變壓器下面的工人朱某某和王某某，其中王某某當(dāng)場(chǎng)死亡，朱某某送醫(yī)后搶救無效死亡。
三、人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失情況
（一）人員傷亡情況
事故造成2人死亡。
（二）事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失
事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約240萬元人民幣。
四、事故原因和性質(zhì)
（一）事故原因
1．直接原因
佳鑫公司在吊裝作業(yè)過程中，使用的吊帶磨損嚴(yán)重且未經(jīng)檢查，最大的有效承載力不滿足所吊載載荷需要而破斷。
2．間接原因
（1）吊裝作業(yè)過程中，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員與吊裝物體間未留安全退讓距離，造成吊運(yùn)物體墜落后傷人。
（2）佳鑫公司進(jìn)行吊裝作業(yè)，未制定操作規(guī)程，未對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行教育培訓(xùn)，未設(shè)置作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全區(qū)域，未確定專人現(xiàn)場(chǎng)統(tǒng)一指揮。
（3）博豪公司允許其他單位使用由本單位管理，但未經(jīng)檢測(cè)的行車和磨損嚴(yán)重的吊帶，但未提醒督促相關(guān)單位按規(guī)定檢查后使用。
（二）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，揚(yáng)州佳鑫廢舊物資回收有限公司“12·26”一般起重傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任人員和單位的處理建議
（一）事故責(zé)任人及處理建議
朱某某，佳鑫公司作業(yè)人員，未經(jīng)安全教育培訓(xùn)，擅自使用行車進(jìn)行起重吊裝作業(yè)，起吊前未對(duì)吊帶進(jìn)行檢查，在本人和其他作業(yè)人員站在重物下時(shí)，進(jìn)行吊裝，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究其刑事責(zé)任。
于某某，佳鑫公司法定代表人，未組織制定吊裝作業(yè)安全操作規(guī)程，未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理，未能制止本單位作業(yè)人員違章從事吊裝作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由泰州市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)其處以2017年年收入30%的罰款。
（二）事故責(zé)任單位及處理建議
1．佳鑫公司，進(jìn)行吊裝作業(yè)未確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)條件符合安全作業(yè)要求，未設(shè)置作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全區(qū)域，并確定專人現(xiàn)場(chǎng)統(tǒng)一指揮和監(jiān)督，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由泰州市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)其處以罰款。
2．博豪公司，現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，允許外單位人員違章使用行車和吊帶進(jìn)行吊裝作業(yè)，未能對(duì)本單位使用、管理的行車和吊具進(jìn)行有效的日常護(hù)理保養(yǎng)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由泰州市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)其處以罰款。
關(guān)于博豪公司違規(guī)使用未辦理登記手續(xù)行車的問題，建議由市場(chǎng)監(jiān)管部門依法處理。
六、事故防范和整改措施建議
（一）佳鑫公司，應(yīng)該從這起事故中吸取深刻的教訓(xùn)，從事吊裝等危險(xiǎn)作業(yè)前要制定作業(yè)方案、明確安全防范措施，確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)條件符合安全作業(yè)要求。同時(shí)要加強(qiáng)本單位安全管理，制定、落實(shí)崗位安全操作規(guī)程，對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行有效的崗位技能和安全意識(shí)教育培訓(xùn)。
（二）博豪公司，也應(yīng)從本次事故中吸取教訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)外來單位和人員管理，明確雙方安全管理職責(zé)，對(duì)需要在本單位范圍內(nèi)作業(yè)的，要督促相關(guān)單位落實(shí)專人負(fù)責(zé)人現(xiàn)場(chǎng)安全管理。同時(shí)要明確專人負(fù)責(zé)本單位特種設(shè)備的日常維護(hù)保養(yǎng)檢測(cè)。
泰州市政府“12·26”一般事故調(diào)查組
